Skip directly to content

Home

[KZ] Questionnaire

KZ
1

Опросник для оценки выраженности боли

 

Если хотите понять тревожащую Вас боль, заполните опросник и направляйтесь к врачу с его результатами. Введите, пожалуйста, дату и имя ниже

Дата:

Фамилия:

Имя:

[KZ] Basic questions (number) section

2

Как вы оцениваете свою боль сейчас, в данный момент?

Насколько сильной была самая сильная боль в течение последних 4 недель?

Насколько сильной была боль в течение последних 4 недель в среднем?

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
отсутствует
макс.

[KZ] Course of pain section

3

Отметьте картинку, которая наилучшим образом отражает характер Вашей боли:

[KZ] Area of pain section

4

Пожалуйста, отметьте основную область распространения боли

 

Распространяется ли боль в другие области Вашего тела?

Да

Нет

Если да, пожалуйста, обозначите направление, в котором боль распространяется

[KZ] Basic questions (text) section

5

Испытываете ли Вы жжение (как от крапивы) в отмеченных областях?

Испытываете ли Вы пощипывание или ощущение покалывания в области распространения боли (например, ползание муравьев или электрическое покалывание)?

Являются ли легкие прикосновения (одежда, одеяло) в данной области болезненными?

Происходят ли у Вас внезапные приступы боли в области распространения боли, похожие на удары электрического тока?

Влияет ли болезненно холод или тепло (вода в душе) на область распространения боли?

Испытываете ли Вы чувство онемения в выделенных Вами областях?

Вызывает ли легкое надавливание, например пальцем, боль в данной области?

Никогда
Почти не заметно
Слабо
Умеренно
Сильно
Очень сильно

[KZ] Final score section

6
Общая сумма баллов:
Результат опросника
в отношении наличия компонента нейропатической боли

Вне зависимости от результата тестирования, пожалуйста, обратитесь с этой формой к врачу для определения диагноза. 


Данные не сохраняются на сайте.

Если Вы хотите сохранить данные - Вам необходимо сгенерировать PDF-файл и сохранить его.

Посмотреть PDF
Закачать PDF

Вам не хватает заполнениия некоторых полей в опроснике.
Нажмите на номер, обозначенный красным цветом, и заполните недостающие поля.

Ноцицептивная* боль
Неясная боль
Нейропатическая** боль

Нейропатический
компонент боли
маловероятен
(< 15%)

Результат неоднозначный,
однако, нейропатический
компонент боли может
присутствовать

Вероятнее всего
нейропатический
компонент боли
(> 90%)

i
Сбросить
PDF